El auge de cambios en los patrones alimentarios poblacionales, en particular el vegetarianismo, incrementa el riesgo de carencias.
La deficiencia de B12 es un problema de salud pública en el mundo en desarrollo, particularmente en las clases con necesidades básicas insatisfechas, convirtiéndola en la segunda causa de anemia carencial1.
Esta deficiencia es particularmente riesgosa en la infancia por su impacto en el desarrollo físico y cognitivo magnificada por el auge de modelos alimentarios vegetarianos estrictos, en particular en las mujeres con perspectivas de embarazo.
Según datos de la 1era. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (2007), el 4.7% de los infantes tuvo una ingesta de B12 por debajo del requerimiento medio estimado, que se elevó al 25.6 % en las mujeres embarazadas.
Las manifestaciones de deficiencia derivan de la disminución de la síntesis de ácidos nucleicos que altera la maduración nuclear afectando preferentemente a células con rápida proliferación. Los signos y síntomas se observan principalmente a nivel hematológico y neurológico.
La B12 también llamada cobalamina, es hidrosoluble y forma parte del Complejo B. Corresponde al grupo de los corrinoides. Está formada por un anillo tetrapirrólico que contiene un átomo de cobalto (Co) en el centro. Su biosíntesis sólo es realizada por bacterias, produciendo hidroxicobalamina que en el organismo es transformada en las coenzimas metabólicamente activas: metilcobalamina y 5´desoxiadenosilcobalamina.
Debido a que la B12 es esencial en el trofismo del sistema nervioso central y periférico y en la síntesis de glóbulos rojos su déficit puede generar neuropatía desmielinizante, demencia, déficit cognitivo y anemia megaloblástica5.
Funciones metabólicas
La B12 participa como cofactor en 2 reacciones enzimáticas:
1º reacción: la adenosil-B12 (5-desoxiadenosilcobalamina) actúa como cofactor de la enzima metilmalonil CoA mutasa mitocondrial, que cataliza la conversión de metilmalonil CoA en succinil CoA, paso importante en la oxidación de los ácidos grasos de cadena impar en el ciclo de Krebs y en el catabolismo de los aminoácidos cetogénicos5.
2ª reacción: la metil-B12 (5-metilcobalamina) es cofactor en la conversión de homocisteína en metionina, catalizada por la enzima metionina sintetasa.
La metionina es necesaria para mielinización5, por lo cual su déficit produce alteración de la sensibilidad profunda (Sindrome Cordonal Posterior).
La metionina sintetasa también convierte el metiltetrahidrofolato en tetrahidrofolato, importante para la síntesis de ácidos nucleicos para formar ADN. Por esta razón el déficit de B12 arrastra metiltetrahidrofolato (trampa de folatos) inhibiendo la síntesis de ADN. Esta disociación núcleo- citoplasma ocasiona, en las células sanguíneas, anemia megaloblástica.
Biomarcadores
El más utilizado es la vitamina B12 total (Cbl total), que mide la B12 unida a proteínas de transporte, haptocorrina y transcobalamina (HTCII), lo que proporciona una estimación general de su estado en sangre6.
La holotranscobalamina (HTCII: B12 activa), es un marcador precoz y el más eficaz del estado de la vitamina B12 (Cbl total) en la dieta. Puede verse afectado por el uso de anticonceptivos, así como por enfermedades renales o hepáticas.
El punto de corte de suficiencia, para HTCII, es concentración plasmática superior a 35 pmol / L6.
La deficiencia de Cbl total a nivel celular se manifiesta a través del aumento de la concentración plasmática de los productos intermediarios de vías metabólicas, en las que participa como coenzima como la homocisteína (HCY) (puede también aumentar por deficiencias de ácido fólico) y el ácido metilmalónico (MMA) urinario o sérico, pero ambos pueden alterarse en insuficiencia renal por lo que es útil evaluar la función glomerular con creatinina6.
Existen diferencias de criterios a nivel mundial, en los valores de las determinaciones, para definir deficiencia.
Los valores dietéticos de referencia para hombres y mujeres mayores de 18 años oscilan entre 2 y 4 μg /d. La necesidad de B12 en las mujeres durante el embarazo y la lactancia es mayor que para las mujeres no embarazadas7. No existen recomendaciones especiales de ingesta para personas añosas, a pesar de la malabsorción y de la deficiencia de B12 en este grupo etario.
Fuentes alimentarias de vitamina B12
La B12 sólo está presente naturalmente en alimentos de origen animal: carnes, quesos y en escasa cantidad en huevos, leche y yogurt. Está ausente en alimentos de origen vegetal, salvo que estén fortificados.
La Academia Americana de Nutrición y Dietética en su documento de posición sobre alimentación vegetariana12 indica que los alimentos fermentados, como el tempeh, algas nori, espirulina, alga chlorella, o la levadura nutricional no fortificada no pueden ser consideradas fuentes adecuadas o prácticas para el aporte de B12 para vegetarianos.
B12 EN LAS ETAPAS DE LA VIDA
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Durante la infancia y la adolescencia, es importante mantener un estado adecuado de cobalamina (B12) para crecimiento y desarrollo normales. Como las manifestaciones tempranas de deficiencia de B12 en niños pequeños no son específicas esto puede demorar el diagnóstico.
En menores de seis meses la principal causa de deficiencia de B12 es la depleción materna antes de la concepción y durante la gestación14.Otras causas comunes en niños son las parasitosis intestinales y deficiencias por malabsorción, que se incrementan con la edad. Los errores congénitos del metabolismo de la vitamina son infrecuentes.
Los síntomas más comunes de la deficiencia suelen ser hipotonía, convulsiones, retraso o regresión en el desarrollo, movimientos anormales en los ojos, irritabilidad y, en algunos casos, atrofia cerebral.
No existen valores de referencia para adolescentes.
EMBARAZO
La deficiencia de B12 se relaciona con embarazos de mala evolución, riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer; defectos del tubo neural y cardiopatía congénita (estas dos últimas asociadas a déficit de folatos) por consiguiente mayor riesgo de morbilidad infantil.
ADULTO MAYOR
A partir de los 60 años la deficiencia de B12 se debe principalmente a alteración de su absorción. Las causas más frecuentes de deficiencia de B12 están asociadas con enfermedad inflamatoria crónica del estómago (gastritis atrófica), que engloba a:
- Anemia perniciosa (Gastritis Tipo A): enfermedad autoinmune, asociada con la presencia de autoanticuerpos que se unen al IF evitando la formación del complejo FI-B12, inhibiendo la absorción de la vitamina.
- Infección debido a la bacteria Helicobacter Pylori (Gastritis Tipo B) que induce una inflamación crónica del estómago que puede llevar a la atrofia.
- Malabsorción de la B12.Considerada la mayor causa de a. déficit de B12 en esta población como consecuencia de atrofia gástrica que lleva a disminución progresiva de la secreción de ácido clorhídrico y de enzimas requeridas para liberar la B12 de los alimentos y b. de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado causa de malabsorción de la vitamina.
Estudios recientes sugieren que la coincidencia de niveles suprafisiológicos de folato sérico con déficit de B12 aumentan el deterioro cognitivo y la anemia. También se observó aumento en las concentraciones plasmáticas de homocisteína total y de ácido metilmalónico (dos indicadores funcionales del estado de B12), con aumento de folato plasmático en estados de baja B12. Estos datos implican fuertemente que la elevación plasmática de folato está asociado con la exacerbación del estado bioquímico y clínico de la deficiencia de B12.
Hay consenso internacional sobre la necesidad de asegurar un adecuado aporte de B12, en especial a los adultos mayores, en caso de fortificación con ácido fólico.
INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS CON VITAMINA B12
Algunos medicamentos pueden interferir la absorción de B12, particularmente en personas susceptibles a su déficit como las añosas o las que padecen trastornos absortivos (aclorhidria, gastritis, gastrectomía). Estos son:
- Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de receptores histaminérgicos 2, y otros antiácidos, por reducir la acidez gástrica con reducción de la liberación de B12 desde las proteínas que la transportan ocasionando menor absorción en el íleon.
Inhibir la bomba de protones aumenta 2 a 4 veces el riesgo de deficiencia de B12, lo que obliga a considerar el uso prolongado (3-4 años) de antagonistas de receptores H2 y de inhibidores de la bomba de protones, en particular en pacientes con problemas previos de malnutrición.
- Metformina: afecta la absorción de B12 en el íleon, posiblemente por interferir con el mecanismo dependiente de calcio relacionado con el factor intrínseco – cubilina.
- Colchicina: induce malabsorción reversible de B12 por reducción de los receptores para el factor intrínseco en la mucosa intestinal.
- Ácido ascórbico: dosis de 0.5 g o más, dentro de la hora de la comida, destruyen montos sustanciales de B12 por acción directa, mientras que la toma de 2 g diarios de ácido ascórbico se asoció con bajo nivel sérico de B12.
Los efectos de estas interferencias medicamentosas pueden demorarse entre 5 y 10 años debido a la reutilización de B12 por circuito enterohepaptico y por su importante acumulación en el hígado.
SUPLEMENTACIÓN CON B12
La deficiencia de B12 puede tratarse con fórmulas orales o inyectables4, siendo igualmente efectivas, ya que no necesitan del factor intrínseco. En la deficiencia clínica: anemia perniciosa, o con síntomas neurológicos, se indica 1mg intramuscular diario por una semana, luego 1 mg. semanal por 4 semanas y si persiste la causa, 1mg mensual de por vida.
En los pacientes con deficiencias leves o moderadas, se usarán alimentos fortificados y/o suplementos orales diarios.
TEST DE NIVELES DE B12
Según la Asociación Vegetariana Española, para comprobar los niveles de vitamina B12 en vegetarianos, que suelen tomar mucha vitamina B9 (ácido fólico) y podrían evitar la anemia megaloblástica pese a tomar poca B12, aunque no el daño neuronal que se da ante un déficit continuado de B12, los niveles sanguíneos de B12 estarán bien si el resultado es igual o mayor a cualquiera de los siguientes valores (medidas equivalentes): 300 picomoles por litro (pmol/l), 405 picogramos por mililitro (pg/ml) o 405 nanogramos por litro (ng/l).
Los niveles de B12 no son representativos para personas que tomen habitualmente espirulina, algas de mar, levadura nutricional o de cerveza, o setas, ya que estos alimentos contienen análogos de B12 (formas inactivas de esta vitamina) que pueden enmascarar el déficit de B12. Es decir, el test de b12 en sangre no discrimina entre B12 activa y análogos, por lo que podría existir un déficit aunque los niveles aparezcan dentro de rango.
En tal caso se debería solicitar que se valoren los niveles de Homocisteína. Si existe déficit de vitamina B12, la Homocisteína aparecerá en valores elevados, por encima de los 11mcmol/L, siendo de 6-7mcmol/L el valor más normal.
Otra prueba, aunque es menos posible que la concedan sería la del valor de Ácido Metil-Malónico (Metil Malonic Acid MMA). Ante una deficiencia de B12, suben los niveles de Ácido Metil-Malónico, como pasa con la Homocisteína. Los niveles saludables deberían ser inferiores a 370 nanomoles por litro de sangre.
FUENTES
"Deficiencia de Vitamina B12 en las etapas de la vida", autores: Marta Alicia Sánchez1, Alicia Rovirosa2, Julio Montero3, Rocío Iglesias4, Laura Nemeth5, Eva Henderson6, María Eugenia Leone7, Raúl Sandro Murray8, Gabriela Saad9. 1Médica Especialista Universitaria en Nutrición, Postgrado en Obesidad y trastornos Alimentarios, Integrante del grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición. 2Bioquímica. Licenciada en Nutrición, Integrante del Grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición. 3Médico Especialista Universitario en Nutrición. Integrante del grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición. Miembro del Comité Ejecutivo de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad. Presidente de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA). 4Licenciada en Nutrición, Integrante del Grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición. 5Licenciada en Nutrición, Integrante del Grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición, Master in Food Quality and Innovation. 6Licenciada en Nutrición, Integrante del grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición, Posgrado en Nutrición Vegetariana. 7Médica Especialista Universitaria en Nutrición, Integrante del Grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición 8Médico Especialista Universitario en Nutrición, Integrante del Grupo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición. 9Licenciada en Nutrición, Integrante del Grupo de Trabajo Alimentos de la Sociedad Argentina de Nutrición.